1. 01/01 F-DGS-22 (5) Multicare - Seguros de Saúde, S.A. NIPC e Matrícula 507 516 362, na CRC Lisboa - Sede: Rua Alexandre Herculano, 53 1269-152 - Lisboa - Portugal • Capital Social € 27.000.000 Atendimento a Beneficiários: Tel. 213 116 601 E-mail: atendimentoacs@multicare.pt Atendimento telefónico personalizado nos dias úteis das 9.00h às 18.00h maio 2020 Reembolso Despesas PREENCHER A CANETA PRETA Nº CARTÃO * Nº DE CLIENTE MULTICARE * * CAMPOS OBRIGATÓRIOS; CONSULTE-OS NO SEU CARTÃO MULTICARE - ACS. NOME E-MAIL * TELEFONE TELEMÓVEL * CAMPO OBRIGATÓRIO. 1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA SEGURA (PESSOA A QUEM SE REFEREM AS DESPESAS) 5. OBSERVAÇÕES (INDICAR SE ANEXA DOCUMENTOS OU INFORMAÇÃO ADICIONAL) 2. AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS (SE AS DESPESAS QUE ENVIA FORAM PREVIAMENTE APROVADAS, INSCREVA NESTE CAMPO O NÚMERO DE PROCESSO QUE CONSTA NA AUTORIZAÇÃO ENVIADA PELOS SERVIÇOS DA MULTICARE) TIPO DESPESA QTD VALOR INICIAL VALOR COMPARTICIPAÇÃO PRÉVIA VALOR PAGO PELO CLIENTE TIPO DESPESA QTD VALOR INICIAL VALOR COMPARTICIPAÇÃO PRÉVIA VALOR PAGO PELO CLIENTE CONSULTAS € € € FISIOTERAPIA € € € ESTOMATOLOGIA € € € ORTÓTESES € € € EXAMES € € € PRÓTESES € € € INTERNAMENTO € € € TRATAMENTOS € € € OUTRAS DESPESAS € € € 3. DESPESAS CONSULTAS FATURAS/RECIBOS ORIGINAIS, ONDE DEVERÁ CONSTAR O NOME E ESPECIALIDADE DO MÉDICO, Nº DE CONTRIBUINTE E MORADA. ESTOMATOLOGIA FATURAS/RECIBOS ORIGINAIS CONTENDO A INFORMAÇÃO DOS TRATAMENTOS EFETUADOS E IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES TRATADOS, QUANDO APLICÁVEL. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO (RAIOS X, ANÁLISES, ETC.) FATURAS/RECIBOS ORIGINAIS E CÓPIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA, ONDE DEVERÁ CONSTAR O NOME E ESPECIALIDADE DO MÉDICO. INTERNAMENTO FATURAS/RECIBOS ORIGINAIS E FATURA DETALHADA DO INTERNAMENTO, BEM COMO CÓPIA DA RESPETIVA AUTORIZAÇÃO. PRÓTESES E ORTÓTESES FATURAS/RECIBOS ORIGINAIS E CÓPIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA, ONDE DEVERÁ CONSTAR O NOME E ESPECIALIDADE DO MÉDICO. TRATAMENTOS (INCLUI FISIOTERAPIA) FATURAS/RECIBOS ORIGINAIS E CÓPIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA/RELATÓRIO MÉDICO, ONDE DEVERÁ CONSTAR O NOME E A ESPECIALIDADE DO MÉDICO (QUANDO APLICÁVEL) E AUTORIZAÇÃO (QUANDO APLICÁVEL). SE TEM SEGUROS QUE GARANTEM AS MESMAS COBERTURAS, OU NO CASO DE AS DESPESAS TEREM SIDO COMPARTICIPADAS POR OUTROS SUBSISTEMAS (EXEMPLO ADSE OU SAMS), O SEGURO FUNCIONA EM COMPLEMENTO AOS ANTERIORES. NESTAS SITUAÇÕES, OS DOCUMENTOS A APRESENTAR PODERÃO SER FOTOCÓPIAS DOS ORIGINAIS, ACOMPANHADOS DE DECLARAÇÃO DA ENTIDADE QUE DETÉM O ORIGINAL, COMPROVANDO O VALOR REEMBOLSADO. 4. DOCUMENTOS A APRESENTAR (ENVIE ESTA NOTA COM OS DOCUMENTOS SOLICITADOS PARA: MULTICARE, APARTADO 24213, EC - CAMPO DE OURIQUE, 1251-997 LISBOA) O contrato ou operação de seguro a que respeita o presente documento envolve o tratamento de dados relativos à saúde do titular, no âmbito da gestão da relação contratual, utilização da cobertura, gestão de sinistros e, bem assim, processos de renovação e alterações contratuais, aplicando-se ao tratamento desses dados as informações prestadas pelo Segurador. O Segurador procederá ao tratamento dos dados em questão, para as finalidades indicadas, mediante o consentimento manifestado por assinatura do presente documento. Nessa medida, mediante a assinatura do presente documento, autoriza-se o Segurador a tratar os dados relativos à saúde do titular dos dados a que respeita o presente documento e para as finalidades especificamente indicadas. LOCAL E DATA ASSINATURA DA PESSOA SEGURA OU REPRESENTANTE LEGAL 6. DADOS RELATIVOS À SAÚDE