1. 01/01 maio 2022 Multicare - Seguros de Saúde, S.A. - NIPC e Matrícula 507 516 362, na CRC Lisboa • Sede: R ua Alexandre Herculano, 53 • 1269-152 Lisboa – Portugal • Capital Socia l EUR 27.000.000 Apoio ao Cliente: Dias úteis das 9h às 20h. Assistência: Todos os dias 24h/dia • T. 217 94 88 80 Chamada para a rede fixa nacion al • E. apoiocliente@multicare.pt • www.multicare.pt Atendimento a Beneficiários: T. 213 11 66 01 Chamada para a rede fixa nacional • E. atendimentoacs@multicare.pt • Atendimento tel efónico personalizado nos dias úteis das 9.00h às 18.00h F-DGS-23 (5) FERIMENTOS OU LESÕES FORAM REALIZADOS EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO? NÃO SIM QUAIS? 3. CONSEQUÊNCIAS DA OCORRÊNCIA NOME EMAIL TELEFONE TELEMÓVEL PROFISSÃO LOCAL DE TRABALHO 1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA SEGURA A QUEM SE REFEREM AS DESPESAS 4. OBSERVAÇÕES HHMM DDMMAAAA DATA HORA LOCAL DESCRIÇÃO PORMENORIZADA DA OCORRÊNCIA (INDIQUE DE ONDE E PARA ONDE SE DESLOCAVA) ERA TRANSPORTADA EM VEÍCULO? MATRÍCULA MARCA / MODELO SEGURADORA RESPONSÁVEL Nº APÓLICE Nº PROCESSO 2. DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA Informações Adicionais PREENCHER A CANETA PRETA Nº CARTÃO * Nº DE CLIENTE MULTICARE * * CAMPOS OBRIGATÓRIOS; CONSULTE-OS NO SEU CARTÃO MULTICARE - ACS. Nº DE PROCESSO O contrato ou operação de seguro a que respeita o presente documento envolve o tratamento de dados relativos à saúde do titular , no âmbito da gestão da relação contratual, utilização da cobertura, gestão de sinistros e, bem assim, processos de renovação e alterações contratuais, aplicando-se ao tratamento desses dados as informações prestadas pelo Segurador. O Segurador procederá ao tratamento dos dados em questão, para as finalidades indicadas, mediante o consentimento manifestado p or assinatura do presente documento. Nessa medida, mediante a assinatura do presente documento, autoriza-se o Segurador a tratar os dados relativos à saúde do titul ar dos dados a que respeita o presente documento e para as finalidades especificamente indicadas. LOCAL E DATA ASSINATURA DA PESSOA SEGURA OU REPRESENTANTE LEGAL 5. DADOS RELATIVOS À SAÚDE