1. Multicare - Seguros de Saúde, S.A. NIPC e Matrícula 507 516 362, na CRC Lisboa - Sede: Rua Alexandre Herculano, 53 1269-152 - Lisboa - Portugal • Capital Social € 27.000.000 F-DGS-26 (3) Atendimento a Beneficiários: Tel. 213 116 601 E-mail: atendimentoacs@multicare.pt Atendimento telefónico personalizado nos dias úteis das 9.00h às 18.00h 01/01 maio 2021 Pedido de Autorização de Transporte Nº CARTÃO * Nº DE CLIENTE * * CAMPOS OBRIGATÓRIOS; CONSULTE-OS NO SEU CARTÃO MULTICARE - ACS. NOME E-MAIL 1 TELEFONE TELEMÓVEL 1 CAMPO OBRIGATÓRIO. 1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA SEGURA (PESSOA A QUEM SE REFEREM AS DESPESAS) TIPO TRANSPORTE: TRANSPORTE PÚBLICO VALOR DO TRANSPORTE PÚBLICO (€) , VIATURA PRÓPRIA Nº KMS TÁXI* FORA LOCALIDADE AMBULÂNCIA NÃO CONVENCIONADA* DENTRO LOCALIDADE SERVIÇO TRANSPORTE DOENTES/AMBULÂNCIA CONVENCIONADA * OBRIGATÓRIO APRESENTAR RELATÓRIO MÉDICO ENTIDADE TRANSPORTADORA PERCURSO: PARTIDA DESTINO DATA PREVISTA PARA A DESLOCAÇÃO DE A 2. INFORMAÇÃO DE TRANSPORTE D D M M A A A A D D M M A A A A LOCAL PARA ONDE O CLIENTE VAI SER TRANSPORTADO: PRESTADOR MÉDICO ASSINATURA ESPECIALIDADE MOTIVO DO TRANSPORTE: ASSINALE UMA DAS SEGUINTES OPÇÕES: MEDICINA FÍSICA REABILITAÇÃO EXAME AUXILIAR DIAGNÓSTICO INTERNAMENTO (VERIFICAR OS ATOS CLÍNICOS SUJEITOS A CONDICIONALISMOS) (VERIFICAR OS ATOS CLÍNICOS SUJEITOS A CONDICIONALISMOS) (VERIFICAR OS ATOS CLÍNICOS SUJEITOS A CONDICIONALISMOS) 1ª CONSULTA CONSULTA SEGUIMENTO CONSULTA PÓS-OPERATÓRIA OUTRO ATO MÉDICO 3. MOTIVO DO TRANSPORTE (A PREENCHER PELO MÉDICO DO PRESTADOR) DOCUMENTOS A ANEXAR RELATÓRIO MÉDICO DATA OUTROS MÉDICO ASSISTENTE D D M M A A A A 4. JUSTIFICAÇÃO CLÍNICA (A PREENCHER PELO MÉDICO ASSISTENTE) PREENCHER A CANETA PRETA DEPOIS DE PREENCHIDO, ENVIE ESTE FORMULÁRIO PARA: E-MAIL: AUTORIZACOESACS@MULTICARE.PT OU PARA MULTICARE - SEGUROS DE SAÚDE, S.A., DEPARTAMENTO DE GESTÃO DE SAÚDE APARTADO 24213 - EC CAMPO DE OURIQUE, 1251-997 LISBOA