2. Plano de Saúde Clássico Documentos comprovativos Filho até aos 25 anos - Fotocópia do Cartão de Cidadão ( 1 ) (ou Registo de Nascimento+NIF) do beneficiário a inscrever - Fotocópia da última Nota de Liquidação de IRS refe rente a todos os membros do agregado ( 2 ) ( 3 ) - Fotocópia do Modelo 3 da última Declaração de IRS de todos os membros do agregado familiar ou, em alt ernativa, declaração de rendimentos emitida pelas Finanças ( 2 ) ( 3 ) Equiparado até aos 25 anos - Fotocópia do Cartão de Cidadão ( 1 ) do beneficiário a inscrever - Fotocópia da última Nota de Liquidação de IRS refe rente a todos os membros do agregado ( 2 ) ( 3 ) - Fotocópia do Modelo 3 da última Declaração de IRS de todos os membros do agregado familiar ou, em alt ernativa, declaração de rendimentos emitida pelas Finanças ( 2 ) ( 3 ) - Atestado de Residência passado pela Junta de Fregu esia que comprove que o equiparado a filho vive em comunhão de mesa e habitação com o beneficiário titular e respe tivo cônjuge ou unido de facto Outros familiares - Fotocópia do Cartão de Cidadão ( 1 ) (ou Registo de Nascimento+NIF) do beneficiário a inscrever - Fotocópia do Modelo 3 da última Declaração de IRS do beneficiário titular onde conste o NIF do famili ar a cargo - Declaração da entidade competente que comprove qu e o abono de família do familiar está conferido ao beneficiário titular (renovável anualmente) - Atestado de Residência passado pela Junta de Fregu esia que comprove que o familiar vive em comunhão d e mesa e habitação com o beneficiário titular ( 4 ) Cônjuge - Fotocópia do BI / Cartão de Cidadão ( 1 ) do cônjuge a inscrever - Fotocópia da última Nota de Liquidação de IRS refe rente a todos os membros do agregado ( 2 ) - Fotocópia do Modelo 3 da última Declaração de IRS de todos os membros do agregado familiar ou, em alt ernativa, declaração de rendimentos emitida pelas Finanças ( 2 ) - Comprovativo de Casamento União de Facto - Fotocópia do BI / Cartão de Cidadão ( 1 ) do membro em união de facto a inscrever - Fotocópia da última Nota de Liquidação de IRS refe rente a todos os membros do agregado ( 2 ) - Fotocópia do Modelo 3 da última Declaração de IRS de todos os membros do agregado familiar ou, em alt ernativa, declaração de rendimentos emitida pelas Finanças ( 2 ) - Declaração emitida pela Junta de Freguesia compet ente, acompanhada de declaração de ambos os membros da união de facto, sob compromisso de honra, de que vivem em un ião de facto há mais de dois anos e de cópia integr al de registo de nascimento (de cada um) ( 1 ) Caso não pretenda disponibilizar uma cópia do bil hete de identidade ou do cartão de cidadão, a adesã o terá de ser feita de forma presencial. Para esse efeito, solicitamos contacto para o nº de telefone 21 311 66 01 (Chamada para a rede fixa nacional) (opção “Adesões, quotas e regime de crédito” para esclarecimentos ad icionais). ( 2 ) Só exigível se o beneficiário titular pretender b eneficiar do pagamento de quota inferior ao escalão máximo ( 3 ) Dispensada a entrega na inscrição de familiares c om idade até aos 22 anos (inclusive) ( 4 ) Dispensada a entrega caso o NIF do familiar estej a incluído na declaração de IRS do beneficiário tit ular

1. Plano de Saúde Clássico Ficha de Inscrição de Beneficiário Familiar (Anexar documentos comprovativos) Nº do Beneficiário Titular xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx / xx | xx Nome do Familiar (máximo | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x 58 caracteres incluindo espaços) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x Data de Nascimento xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Sexo Masculino XX Feminino XX Nº de CC/Céd.Pessoal xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx Contribuinte nº xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx Assinalar com uma cruz (x) a situação do familiar a inscrever XX Filho do beneficiário titular, até aos 25 anos (in clusive). XX Equiparado a filho do beneficiário titular, até aos 25 anos (inclusive) e que vive em comunhão de mesa e habitação com o beneficiário titular e respetivo cônjuge ou unido de facto. XX Filho do beneficiário titular, até aos 25 anos (in clusive), deficiente reconhecido pelo Estado, com d ireito a subsídio mensal vitalício, pensão social ou de invalidez ou, ainda, deficiente com grau de incapacidade igual ou super ior a 60% (desde que expressamente autorizados pela Direção Clínica) . XX Equiparado a filho do beneficiário titular, até aos 25 anos (inclusive) e que vive em comunhão de mesa e habitação com o beneficiário titular e respetivo cônjuge ou unido de facto, deficiente reconhecido pelo Estado, com direito a subsídio mensal vitalício, pensão social ou de invalidez ou, ainda, deficiente com grau de incapacidade igual o u superior a 60% (desde que expressamente autorizados pela Direção C línica). XX Outros familiares a cargo que confiram ao benefici ário titular o direito ao abono de família para cri anças e jovens. XX Cônjuge ou unido de facto de beneficiário titular no ativo, em suspensão de contrato ou pré-reforma. Autoriza o desconto da quota do escalão máximo? Sim XX Não XX Tratamento de dados pessoais Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos ven ha a fornecer, serão tratados nos termos da legisla ção aplicável, nomeadamente da Lei nº 67/98, de 26 de outubro e do Regulamento (UE) 20 16/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 d e abril de 2016 (“RGPD”), com efeitos a 25 de maio de 2018. Este tratamento tem c omo finalidade a adesão ao Plano de Saúde Clássico (“Plano”) da MEO - Serviços de Comunicações e Multimédia, S.A. e a operacionalizaç ão e prestação dos serviços inerentes a este Plano, Estes dados são indispensáveis e de fornecimento obrigatório e serão tratados pela A ltice - Associação de Cuidados de Saúde (“ACS”). Os dados que sejam estritamente necessários serão p artilhados com o beneficiário titular do Plano. Os seus dados poderão também ser transmitidos a entidades parceiras, para efeitos de operacionalização e prestação dos serviços contrat ados, bem como a outras entidades, nos termos legais aplicáveis e afetando os dados es tritamente necessários, nomeadamente Autoridades Tr ibutárias e Tribunais. Os dados serão conservados pelo período de tempo ne cessário à prestação dos serviços. É garantido o se u direito de acesso, retificação e atualização através dos contactos disponibilizados pela ACS. A ACS protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza, incluindo os seus dados pes soais, nos termos da respetiva Política de Privacidade disponível em acs.pt e que deve conhecer e rever periodicamente. Declaração para Inscrição no Plano de Saúde Declaro ter conhecimento integral das regras e cond ições relativas ao Plano, ao qual tive acesso e pre tendo aderir, cujo regime aceito sem reservas e por cujo cumprimento integral me respons abilizo. Reconheço e aceito a necessidade da partilha dos me us dados com o beneficiário titular do Plano no âmb ito e para efeitos da execução do mesmo. Declaro ter conhecimento e aceito que os cofinancia mentos deste Plano serão debitados ao beneficiário titular. Declaro ter lido e entendido a informação constante desta Ficha de Inscrição pelo que assumo a inteira responsabilidade de alguma omissão ou inexatidão dos dados pessoais ou demais informaç ões prestadas. Mais declaro autorizar o registo e tratamento, desi gnadamente informático, dos dados para operacionali zação do plano de saúde e a respetiva transmissão a entidades parceiras, no âmbito e para a prestação dos serviços contratados, bem como a p artilha com outras entidades, decorrente de exigências legais, nomeadamente Autor idades Tributárias e Tribunais. Li e aceito os termos da Política de Privacidade da ACS que se encontra publicada em acs.pt. Data xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Assinatura do Beneficiário ___________________________________________________ ____________________________ (obrigatório para > 18 anos) (conforme BI/Cartão de Cidadão) Assinatura do Titular ___________________________________________________ ____________ (conforme BI/Cartão de Cidadão)