2. Plano de Saúde Corporativo Tipo I Documentos comprovativos Titular - Fotocópia do BI / Cartão de Cidadão ( 1 ) - Comprovativo de vínculo contratual à Empresa, e r espetiva data - Impresso de “Autorização de Débito Direto” - Comprovativo de IBAN ( 1 ) Caso não pretenda disponibilizar uma cópia do bil hete de identidade ou do cartão de cidadão, a adesã o terá de ser feita de forma presencial. Para esse efeito, solicitamos contacto para o nº de telefone 21 311 66 01 (Chamada para a rede fixa nacional) (opção “Adesões, quotas e regime de crédito” para esclarecimentos ad icionais).

1. Plano de Saúde Corporativo Tipo I Ficha de Inscrição de Beneficiário Titular (Anexar documentos comprovativos) Nº de Trabalhador xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx Nome (máximo 58 caracteres, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x incluindo espaços) N ) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x Data de Nascimento xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Telefone de Contacto xx | | | | | | | | xx Cartão de Cidadão nº xx | | | | | | | | xx Contribuinte Fiscal nº xx | | | | | | | | xx E-mail xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx Morada de Residência (máximo 58 caracteres) xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx Localidade de Residência Código Postal xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx xx | xx | xx | xx xx | xx | xx xx | | | | | | | | | | | | xx Freguesia de Residência Concelho de Residência xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx Distrito de Residência xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx IBAN (1) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (1) O IBAN indicado neste campo será comunicado à M ulticare para pagamento de reembolsos. Deverá coinc idir com o IBAN autorizado para débitos. Tratamento de dados pessoais Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos ven ha a fornecer, serão tratados nos termos da legisla ção aplicável, nomeadamente da Lei nº 67/98, de 26 de outubro e do Regulamento (UE) 2 016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016 (“RGPD”), com efeitos a 25 de maio de 2018. Este tratamento tem c omo finalidade a adesão ao Plano de Saúde Corporati vo I e a operacionalização e prestação dos serviços inerentes a este Plano. Este s dados são indispensáveis e de fornecimento obriga tório e serão tratados pela Altice - Associação de Cuidados de Saúde (“ACS”). Os dados que sejam estritamente necessários poderão ser transmitidos a entidades parceiras, para efeit os de operacionalização e prestação dos serviços contratados, bem como a outras entidad es, nos termos legais aplicáveis, nomeadamente Auto ridades Tributárias e Tribunais. Os dados serão conservados pelo período de tempo ne cessário à prestação dos serviços. É garantido o se u direito de acesso, retificação e atualização através dos contactos disponibilizados pela ACS. A ACS protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza, incluindo os seus dados pes soais, nos termos da respetiva Política de Privacidade disponível em acs.pt e que deve conhecer e rever periodicamente. Declaração de Inscrição no Plano de Saúde Declaro ter conhecimento integral das regras e cond ições relativas ao Plano de Saúde, ao qual tive ace sso e ao qual pretendo aderir, cujo regime aceito sem reservas e por cujo cumprimento i ntegral me responsabilizo. Declaro ter lido e entendido a informação constante desta Ficha de Inscrição pelo que assumo a inteira responsabilidade de alguma omissão ou inexatidão dos dados pessoais ou demais informaç ões prestadas. Reconheço e assumo a responsabilidade pela defesa d a privacidade dos dados pessoais do meu agregado fa miliar aos quais terei acesso no âmbito da utilização deste Plano. Autorizo o débito mensal, na minha conta bancária, sem qualquer limitação, de todas as quantias que se jam apuradas pela Altice – Associação de Cuidados de Saúde (ACS), relativas, designadamen te: ao cofinanciamento dos benefícios que se mostre m devidos nos termos do Plano de Saúde; à ultrapassagem de “plafonds” (limites e sub-limites anuais); a atos excluídos do âmbito do referido Plano de Saúde; à co- participação por ato médico, quer me sejam referent es, quer respeitem aos membros do agregado familiar que por mim sejam inscritos e ao cofinanciamento anual referente ao meu agregado. Mais declaro autorizar o registo e tratamento, desi gnadamente informático, dos dados aqui inscritos e de caracterização do meu agregado, e a sua transmissão a entidades parceiras, exclusivam ente para operacionalização do plano de saúde e pre stação do serviço contratado bem como a partilha com outras entidades, decorrente de exigências legais, nomeadamente Autoridades Tribut árias e Tribunais. Li e aceito os termos da Política de Privacidade da ACS que se encontra publicada em acs.pt. Data xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Assinatura do Beneficiário Titular ___________________________________________________ _____________ (conforme BI/Cartão de Cidadão)