1. Plano de Saúde Corporativo Tipo II Ficha de Inscrição de Beneficiário Familiar Regime Especial (Anexar documentos comprovativos) Nº de Trabalhador na Entidade Empregadora (Titular) __________________ Nome do Familiar (máximo ____________________________________________________________________________ 58 caracteres incluindo espaços) ____________________________________________________________________________ Data de Nascimento ____ / ____ / _______ Sexo: Masculino XX Feminino XX Cartão de Cidadão n º __________________ Contribuinte nº __________________ Assinalar com uma cruz (x) a situação do familiar a inscrever XX Filho ou equiparado XX União de Facto XX Cônjuge ... Data de Casamento ____ / ____ / _______ Tratamento de dados pessoais Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos venha a fornecer, serão tratados nos termos da legislação aplicável, nomeadamente da Lei nº 67/98, de 26 de outubro e do Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016 ( “RGPD”), com efeitos a 25 de maio de 2018. E ste tratamento tem como finalidade a adesão ao Plano de Saúde Corporativo II e a operacionalização e prestação dos serviços inerentes a este Plano, Estes dados são indispensáveis e de fornecimento obrigatório e s erão tratados pela Altice - Associação de Cuidados de Saúde (“ ACS”). Os dados que sejam estritamente necessários serão partilhados com o beneficiário titular do Plano. Os seus dados poderão tamb ém ser transmitidos a entidades parceiras, para efeitos de operacionalização e prestação dos serviços contratados, bem como a outras entidades, nos termos legais aplicáveis e afetando os dados estritamente necessários, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Os dados serão conservados pelo período de tempo necessário à prestação dos serviços. É garantido o seu direito de acesso, retificação e atualização através dos co ntactos disponibilizados pela ACS. A ACS protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza, incluindo os seus dados pessoais, nos termos da respetiva Política de Privacidade disponível em acs.pt e que deve conhecer e rever periodicamente. Declaração de Inscrição no Plano de Saúde Declaro ter conhecimento integral das regras e condições relativas ao Plano de Saúde, ao qual tive acesso e ao qual pretendo aderir, cujo regime aceito sem reservas e por cujo cumprimento integral me responsabilizo. Declaro ter lido e entendido a informação constante desta Ficha de Inscrição pelo que assumo a inteira responsabilidade de alguma omissão ou inexatidão dos dados pessoais ou demais informações prestadas. Reconheço e aceito a necessidade da partilha dos meus dados com o beneficiário titular do Plano no âmbito e para efeitos da execução do mesmo. Declaro ter conhecimento e aceito que os cofinanciamentos deste Plano serão debitados ao beneficiário titular. Mais declaro autorizar o registo e tratamento, designadamente informático, dos dados para operacionalização do plano de saúde e a respetiva transmissão a entidades parceiras, no âmbito e para a prestação dos serviços contratados, bem como a partilha com outras entidades, decorrente de exigências legais, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Data ____ / ____ / _______ Assinatura do Beneficiário _______________________________________________________________ (obrigatório para > 1 8 anos) (conforme Cartão de Cidadão) Ass inatura do Titular _______________________________________________________________ (conforme Cartão de Cidadão)

2. Plano de Saúde Corporativo Tipo II Documentos comprovativos Prazo d e I nscrição e p eríodo d e c arência De acordo com o regulam ento do plano de saúde, o beneficiário -t itular deve apresentar o pedido de inscrição no praz o de 30 dias após a data que confere o direito à inscrição (data de a d missão na empresa, data de nasc im ento, data de c asamento), f indo o qual serão aplicados os períodos de carência previstos no regulamento. ALERTA : Em caso de dificuldade na obtenção dos documentos comprovativos no prazo de 30 dias , o beneficiário - titular deverá pelo menos remeter , dentro do prazo, o pedido de inscrição à ACS anexando est a ficha de inscrição devidamente preenchida e assinada. A entrega dos restantes documentos é obrigatória para a conclusão do pedido e deve ser feita com a maior brevidade possível. Filho até aos 25 anos - Fotocópia do Cartão de Cidadão ( 1 ) ( ou Registo de Nasc imento + N IF) do ben eficiário a i nscrever Equiparado até aos 25 anos - Fotocópia do Cartão de Cidadão ( 1 ) do beneficiário a inscrever - Atestado de Residência passado pela Junta de Freguesia que comprove que o equiparado a filho vive em comunhão de mesa e habitação com o beneficiário titular e respetivo cônjuge ou unido de facto Cônjuge ou União de Facto - Fotocópia do Cartão de Cidadão ( 1 ) do cônjuge ou membro União de Facto - Fotocópia de Comprovativ o de Casa mento ( caso ap licável) - Fotocópia da úl tima nota de liquidaç ão de IRS (conjunta ou em separado) onde se comprove a mesma morada f iscal ( apenas aplicável par a situaç ão d e Uni ão de Facto) ( 1 ) Caso não pretenda disponibilizar uma cópia do cartão de cidadão, a adesão terá de ser feita de forma presencial. Para esse efeito, solicitamos contacto para o nº de telefone 21 311 66 01 (Chamada para a rede fixa nacional) (opção “Adesões, quotas e regime de crédito” para esclarecimentos adicionais).