2. P lano d e S aúde da Siresp Documentos comprovativos Prazo d e I nscrição e p eríodo d e c arência De acordo com o regulamento do plano de saúde, o beneficiário -t itular deve apresentar o pedido de inscrição no prazo de 30 dias após a data que confere o direito à inscrição (data de a d missão na empresa, data de nascimento, data de c asamento), f indo o qual serão aplicados os períodos de carência previstos no regulamento. ALERTA : Em caso de dificuldade na obtenção dos documentos comprovativos no prazo de 30 dias , o beneficiário - titular deverá pelo menos remeter , dentro do prazo, o pedido de inscrição à ACS anexando est a ficha de inscrição devidamente preenchida e assinada. A entrega dos restantes documentos é obrigatória para a conclusão do pedido e deve ser feita com a maior brevidade possível. Filho a té aos 25 anos - Fotocópia do Cart ão de Cidadão ( 1 ) ( ou Registo de Nascimento + N IF) d o beneficiári o a inscrever Equiparado at é aos 25 anos - Fotocópia do Cartão de Cidadão (1) do beneficiário a inscrever - Atestado de Residência passado pela Junta de Freguesia que comprove que o equiparado a filho vive em comunhão de mesa e habitação com o beneficiário titular e respetivo cônjuge ou unido de facto Cônjuge e União de Facto até aos 65 anos - Fotocópia do Cart ão de Cidadão ( 1 ) do cônjuge ou membr o Uni ão de Facto - Fotocópia de Comprovativo de Casamento (cas o aplicável) - Fotocópia da úl tima not a de liquidação de IRS (conjunta ou em separado) on de se comprove a mes ma morada fiscal (apenas ap licável par a situação de União de Facto) ( 1 ) Caso não pretenda disponibilizar uma cópia do cartão de cidadão, a adesão terá de ser feita de forma presencial. Para esse efeito, solicitamos contacto para o nº de telefone 21 311 66 01 (Chamada para a rede fixa nacional) (opção “Adesões, quotas e regime de crédito” para esclarecimentos adicionais).

1. P lano d e S aúde da Siresp Ficha de I nscrição d e B eneficiário F amiliar Regime Especial (Anexar documentos c omprovativos) Nº do Beneficiário Titular __________________ / ____ Nome do Familiar (máximo ________________________________________ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ____ ___ ___ _______ _ 58 caracteres i ncluind o espaços) __ __ ____ ___ ___ ____ ___ ___ ____ ____ ___ ___ ___ ____ ___ ____________________________ Data de Nascimento ____ / ____ / _______ Sexo: Masculino XX Feminino XX Cartão de Cidadão n º __________________ Contribuinte nº __________________ Assinalar com uma cruz (x) a situação do familiar a inscrever XX Filho ou equiparado XX União de Facto XX Cônjuge ... Data de Casamento ____ / ____ / _______ Tratamento d e dados p essoais Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos venha a fornecer, serão tratados nos termos da legislação aplicável, nomeadamente da Lei nº 67/98, de 26 de outubro e do Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016 (“RGPD”), com efeit os a 25 de maio de 2018. Es te tratamento tem como finalidade a adesão ao Plano de Saúde da Siresp e a operacionalização e prestação dos serviços inerentes a este Plano, Estes dados são indi spensáveis e de fornecimento obrigatório e serão tratados pela Altice - Associação d e Cuidados de Saúde (“ ACS”). Os dados que sejam estritamente necessários serão partilhados com o beneficiário titular do Plano. Os seus dados poderão tamb ém ser transmitido s a entidades parceiras, para efeitos de operacionalização e prestação dos serviços contratados, bem como a outras entidades, nos termos legais aplicáveis e afetando os dados estritamente necessários, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Os dados ser ão conservados pel o perí odo de tempo necessári o à prestaç ão dos serviços. É garantido o s eu direit o de acesso, retific ação e atualizaç ão através dos co ntactos di sponibilizados pela ACS. A ACS pr otege a sua pr ivacidade e t oda a i nformação que nos di sponibiliza, incluindo os s eus dado s pes soais, nos termos da respetiva Política de Privaci dade disponível em acs.pt e que dev e conhecer e rever periodicamente. Declaração p ara I nscrição no P lano d e Saúde Declar o ter conheciment o integral das regras e condições relativas ao Plano, ao qual tiv e acesso e pret endo aderir, cujo regime aceito sem reservas e por cujo c umprimento i ntegral m e responsabilizo. Reconheç o e aceit o a necessidad e da partil ha dos meus dados com o beneficiário titular do Plano n o âmbito e par a efeitos da execuç ão do mesmo. Declaro ter conhecimento e aceito que os c o financiamentos de ste P lano serão debitados ao benef iciário titular. Declaro ter l ido e ent endido a informaç ão constante des t a Ficha de Inscrição pelo que assumo a i nteira responsabilidade de alguma omissão ou inexati dão dos dados pes soais ou demais i nformações pr estadas. Mais declaro autorizar o registo e tratamento, designadamente informático, dos dados para operacionalização do plano de saúde e a sua transmissão a entidades parceiras no âmbito e para a prestação dos serviços contratados bem como a partilha com outras entidades, decorrente de exigências legais, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Data ____ / ____ / _______ Assinatura do Beneficiário _______________________________________________________________ (obrigatório para > 18 anos) (conforme BI/Cartão de Cidadão) Assinat ura do Titular _______________________________________________________________ (conforme BI/Cartão de Cidadão)