1. Auto rização de Débito Direto SEPA SEPA Direct Debit Mandate |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Referência da autorização (ADD) a completar pelo Credor Mandate reference – to be com p leted by the creditor Altice - Associação d e Cuidados de Saúde Apartado 141 45 , E C 5 Outubro 1064 -0 02 Lisboa - Portugal Tel. 21 3 116 601 (Chamada para a rede fixa nacional) atendimento . ac s@ altice .pt Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o CREDOR a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções do CREDOR. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Preencha por favor todos os campos assinalados com *. O preenchimento dos campos assinalad os com ** é da responsabilidade do C redor. By si gning this mandate form, you authorise the CREDITOR to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from CREDITOR. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *. Fields marked with ** must be completed by the Creditor. Iden tificação do Devedor Debtor identification _________ / ___ _ N úmero de Beneficiário _____________________________________________________________ * Nome do(s) D evedor(es) / Name of t he debtor(s) _____________________________________________________________ * Nome da rua e número / Street nam e and number ______ - _____ ___ ____________________ * Código Postal / Postal Code * Cidade / City _______________________ * País / Country ______________________________ * N úmero de conta - IBAN / Account number - IBAN ________ _ ____ * BIC SWIFT / SWIFT BIC Identif icação do Cre dor Credi tor identification | A | C | S | ** Nome do Credor / Creditor name | A | v. | | F | o | n | t | e | s | | P | e | r | e | i | r | a | | M | e | l | o | , | 4 | 0 | ** Nome da rua e número / Street name and number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ** Identificação do Credor / Creditor Identifier | 1 | 0 | 6 | 9 | - | 3 | 0 | 0 | | L | I | S | B | O | A | ** Código Postal / Postal Code ** Cidade / City | P | O | R | T | U | G | A | L | ** País / Country Tipos de Pagamento: Type of Payments: Local o nde está a assinar: Location in which you are signing: Assinar aqui por favor: Please sign here: * Pagamento recorrente / Recurr e nt payment X Ou / Or Pagamento pontual / One - off payment _____________________________ __ __ / __ __ / __ _ ____ * Localidade / Location * Data / Date _____________________________________________________________ * Assinatura(s) / S ignature(s) Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter do seu Banco. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank . Deverá anexar c omprovativo do IBAN indicado nes te formulário Para este pedido ser tratado com maior celeridade, deverá preen c her, assinar e enviar preferencialmente por email para: atendimento . acs@ altice .pt