1. Mod.A/1000335 - Carta ACS ; 01 Público ;Revisão: v5.0 ; Data publicação: 26 - 04 - 2024 10:44 Pág 1/1 Planos de Saúde Pedido de Cancelamento de Inscrição de Beneficiários Na qualidade de Beneficiário(a) Titular (ou Responsável pela inscrição) no Plano de Saúde, gerido pela ACS, solicito o cancelamento das inscrições abaixo indicadas: Indique os dados do(s) beneficiário(s) que pretende cancelar: Beneficiário(a) nº Nome do Beneficiário __________________ / _ _ ___ ______ ___________________________________________________________________ __________________ / _ _ ___ ______ ___________________________________________________________________ __________________ / _ _ ___ ______ ___________________________________________________________________ __________________ / _ _ ___ ______ ___________________________________________________________________ Por favor, indique o principal motivo do pedido de cancelamento: ___________________ _ ___ ________ _________________________________________________________________________ Cancelamento a Pedido do Beneficiário Nos termos regulamentares dos planos de saúde, o s cancelamentos a pedido do beneficiário têm efeitos no final do mês seguinte ao da entrada do pedido na ACS, mantendo - se até essa data todos os direitos e obrigações, nomeadamente o pagamento das quotas . No caso de cancelamento de cônjuges, por divórcio, este poderá surtir efeitos à data do divórcio, quando solicitado no prazo de 30 dias e desde que não tenha existido qualquer consumo de serviços no plano de saúde . Deve anexar cópia da sentença de divórcio + cópia do CC (se pretender alteração de nome). Cancelamento por Falecimento O cancelamento por falecimento tem efeitos a partir do dia seguinte à data de falecimento. Deve anexar cópia da certidão de óbito. Possibilidade de Reinscrição Por norma os cancelamentos a pedido do beneficiário têm efeitos definitivos, salvo raras exceções, previstas nos regulamentos dos planos de saúde. Para mais informação sobre a possibilidade de reinscrição, consulte o regulamento específico do seu plano de saúde ou contacte o Atendimento a Beneficiários da ACS . Declaro que tomei conhecimento d os procedimentos de cancelamento (*) das inscrições acima indicadas e solicito deferimento do meu pedido. (*) Não dispensa a consulta do regulamento do plano de saúde _____________________________________ _______________________________ _ _ __ / _ ___ / _ ___ ____ (data) (assinatura do(a) Beneficiário(a) Titular ou do seu Responsável )