1. Plano de Saúde Clássico Requerimento para atribuição de Estatuto de Grande Doente Identificação do beneficiário a quem se destina o pedido de estatuto de Grande Doente: Beneficiário (a) nº __________________ / _____ Nome __________________________________________________________________________________________________ Atualização de contactos do beneficiário titular (ou do responsável pela inscrição): Telefone _____________________________ Telemóvel _____________________________ E-mail _________________________________________ À Direção Clínica da ACS, Solicito avaliação da documentação que junto envio para efeitos do estatuto de Grande Doente, conforme definido no ANEXO I do regulamento do Plano de Saúde Clássico. Mais declaro que dou o meu consentimento para o tratamento de dados pessoais para os efeitos indicados no presente requerimento. _____________________________________________________ _____ / _____ / ___ _____ __ (Da ta) (Assinatura do requerente) Anex ar : Documentação clínica atualizada que comprove as patologias a avaliar pela Direção Clínica da ACS (relatório médico, atestado de incapacidade multiuso...)