2. Substituição de Titular Autorização do agregado para acesso à informação pe lo novo responsável Nome Parentesco Assinatura (Conforme BI/Cartão de Cidadão) Data xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Documentos comprovativos Substituto de Titular - Fotocópia do BI / Cartão de Cidadão ( 1 ) - Impresso de “Autorização de Débito Direto” - Comprovativo de IBAN ( 1 ) Caso não pretenda disponibilizar uma cópia do doc umento de identificação, a entrega deste documento terá de ser feita de forma presencial. Para esse efeito, solicitamos contacto para o nº de telefone 21 311 66 01 (Chamada para a rede fixa nacional) (opção “Adesões, quotas e regime de crédito” para esclarecimentos ad icionais).

1. Substituição de Titular (Anexar documentos comprovativos) Nº do Beneficiário Titular xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx / xx | xx Nome do Beneficiário Titular | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x (máx. 58 caracteres, Incluindo espaços) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x Nome do Substituto de Titular | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x (máx. 58 caracteres, Incluindo espaços) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x Data de Nascimento xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Telefone de Contacto xx | | | | | | | | xx Cartão de Cidadão nº xx | | | | | | | | xx Contribuinte Fiscal nº xx | | | | | | | | xx E-mail xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx Morada de Residência (máximo 58 caracteres) xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx Localidade de Residência Código Postal xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx xx | xx | xx | xx xx | xx | xx xx | | | | | | | | | | | | xx Freguesia de Residência Concelho de Residência xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx Distrito de Residência xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx IBAN (1) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (1) O IBAN indicado neste campo será comunicado à M ulticare para pagamento de reembolsos. Deverá coinc idir com o IBAN autorizado para débitos. Tratamento de dados pessoais Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos ven ha a fornecer, serão tratados nos termos da legisla ção aplicável, nomeadamente da Lei nº 67/98, de 26 de Outubro e do Regulamento (UE) 20 16/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 d e abril de 2016 (“RGPD”), com efeitos a 25 de maio de 2018. Este tratamento tem c omo finalidade a operacionalização e prestação dos serviços inerentes a este Plano. Estes dados são indispensáveis e de fornecimento ob rigatório e serão tratados pela Altice Cuidados de Saúde (“ACS”). Os dados que sejam estritamente necessários poderão ser transmitidos a entidades parceiras, para efeit os de operacionalização e prestação dos serviços contratados, bem como a outras entidad es, nos termos legais aplicáveis, nomeadamente Auto ridades Tributárias e Tribunais. Os dados serão conservados pelo período de tempo ne cessário à prestação dos serviços. É garantido o se u direito de acesso, retificação e atualização através dos contactos disponibilizados pela ACS. A ACS protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza, incluindo os seus dados pes soais, nos termos da respetiva Política de Privacidade disponível em acs.pt e que deve conhecer e rever periodicamente. Declaração de substituição de titular Declaro ter lido e entendido a informação constante desta Ficha pelo que assumo a inteira responsabili dade como substituto do titular perante a Altice Cuidados de Saúde (“ACS”) e por alguma omi ssão ou inexatidão dos dados pessoais ou demais inf ormações prestadas. Reconheço e assumo a responsabilidade pela privacid ade dos dados pessoais do agregado familiar do bene ficiário titular referido em cima e aos quais terei acesso no âmbito da utilização dest e Plano. Autorizo o débito mensal, na minha conta bancária, sem qualquer limitação, de todas as quantias que se jam apuradas pela Altice Cuidados de Saúde (ACS), relativas, designadamente: ao cofin anciamento dos benefícios que se mostrem devidos no s termos do Plano de Saúde; à ultrapassagem de “plafonds” (limites e sub-limites anuais); a atos excluídos do âmbito do referido Pla no de Saúde; à co-participação por ato médico, que respeitem aos membros do agregado famil iar inscritos no referido Plano e ao cofinanciament o anual referente ao meu agregado. Mais declaro autorizar o registo e tratamento, desi gnadamente informático, dos dados aqui inscritos e de caracterização do meu agregado, e a sua transmissão a entidades parceiras, exclusivam ente para operacionalização do plano de saúde e pre stação do serviço contratado bem como a partilha com outras entidades, decorrente de exigências legais, nomeadamente Autoridades Tribut árias e Tribunais. Li e aceito os termos da Política de Privacidade da ACS que se encontra publicada em acs.pt. Data xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Assinatura do Substituto de Titular ___________________________________________________ ____________ (conforme BI/Cartão de Cidadão)