1. Formulário de pré-adesão Multicare Submeta o seu pedido com antecedência, de forma a gar antir a assinatura do contrato do novo seguro (preferencialmente) até 15 dias antes do fim da validade da inscrição na ACS Informo que estou interessado na subscrição de um seguro de sa úde junto da Multicare, de forma a garantir a continuidade da minha assistência na saúde através daquela entidade, pelo que dou o meu acordo para ser contactado(a) com vista à formação do respetivo processo e obtenção de mais informação. Para este efeito, declaro autorizar o tratamento e a tr ansmissão de dados pessoais, nomeadamente informático, pela ACS e pelas entidades suas parceiras, para efeitos da minha avaliação. O(A) Beneficiário(a) ________________________________________________________ Assinatura conforme Cartão de Cidadão / Bilhete de Identidade Disclaimer: Este formulário de pré-adesão será transmitido à Aon Portugal, S.A. (“Aon Portugal”), pessoa coletiva inscrita na Conservatória do Registo Comercial de Lisboa, sob o número 500 946 728, com sede na Av. da Liberdade, 249 – 2º - 1250-143 Lisboa, inscrita na Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pens ões, nos Ramos Vida e não Vida, sob o n.º 607155481/3, Capacidade financeira e Seguro de Responsabilidade Civil, de acordo com o previsto na Lei n.º 7/2019, de 16 de jan eiro, que, enquanto Mediador de seguros, tratará os dados pessoais que nele constam com a finalidade de apoiar os interessados na obtenção de simulações e na formalização dos cont ratos de seguro junto da Multicare. Os seus dados pessoais serão tratados para as finalidades acima referidas, sendo apenas conservados pela Aon Portugal pelo prazo estritamente necessário para a prossecução das mesmas. A Aon Portugal irá atuar como responsável pelo tratamento dos s eus dados pessoais. Pode consultar a sua Política de Privacidade em https://www.aon.com/portugal/politica-de- privacidade . A Aon Portugal tratará os seus dados com base na sua necessidade para as diligência s pré-contratuais do contrato de seguro do qual o interessado será parte, bem como com base no interesse legítimo. Enquanto titular dos dados poderá exercer os seus direitos prev istos na legislação de proteção de dados aplicável e descritos n a Política de Privacidade da Aon Portugal, devendo, para tal, enviar um pedido nesse sentido para suporte.seguros@aon.pt . Pode também contactar o Encarregado de Proteção de Dados da Aon Portugal para o email dpo.portugal@aon.pt . Nome Cartão de Cidadão / Bilhete de Identidade Nº de Beneficiário Nº de Cliente Multicare Nº Contribuinte Incluídos na ACS A incluir na MULTICARE Parentesco Idade Nº de Beneficiário S N Nº telefone Nº telemóvel E-mail Data 1. IDENTIFICA Ç ÃO DO BENEFICIÁRIO 4. DECLARA Ç ÃO E ASSINATURA 2. IDENTIFICA Ç ÃO DO AGREGADO 3. INFORMA Ç ÃO PARA CONTACTO