1. PEDIDO DE ALTERAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE PARA C ORPORATIVO II Questionário Médico A preencher pelo Candidato Nome Completo Data de Nascimento 2.1 Altura 2.2 Peso Kg 3.8 Teve baixa superior a 3 semanas nos últimos ano s? Sim Não 3.9 Tem alguma deficiência física? Sim Não 3.10 Alguma vez realizou radioterapia ou quimiotera pia? Sim Não 3.11 No último ano fez análises, radiografias, mamo grafias, Sim Não ecografias, TAC, ressonância magnética, biópsia o u outros exames? 3.12 Existe alguma razão conhecida para que venha Sim Não a necessitar de tratamento médico ou cirúrgico? 3.13 Tem algumas alergias (alimentos, medicamentos, outras)? Sim Não 3.14 Quando consultou o seu Médico assistente pela Porquê? última vez? ___ / ____ /_____ 3.__ 3.__ 3.__ 3.__ 3.__ 3.__ 3.__ 4. HÁBITOS 4.1 É ou foi fumador? Sim Não Se é fumador, indique tipo e que quantidade diária ? Se foi fumador, indique nº de anos de fumador e qu ando deixou de fumar? 4.2 Bebe bebidas alcoólicas? Sim Não Se sim, indique quais e qual o consumo diário? 4.3 Consome alguns medicamentos regularmente? Sim Não Se sim, indique quais e porquê? 4.4 Consome drogas, por motivos não medicinais? Sim Não Se sim, indique quais e qual o consumo por dia? 4.5 Faz ou fez alguma dieta? Sim Não Porquê? 5. PROBLEMAS DE SAÚDE Sofre, ou alguma vez sofreu de doença, distúrbio ou problema abaixo descrito? Em caso afirmativo espec ifique o diagnóstico, ano de aparecimento, duração, grau de gravidade, tratamentos, exames, ci rurgias realizadas e, ainda, as consequências e se quelas relacionadas: 5.1 Aparelho Cardiovascular Sim Não Especifique: Insuficiência cardíaca, enfarte ou angina de peito, dispneia de esforço, edemas, palpitações, doenças das válvulas, endocardites, fe bre reumática, hipertensão arterial, arteriosclerose, trombose, tromboflebite, varizes e outras 5.2 Aparelho respiratório Sim Não Especifique: Insuficiência respiratória, asma, bronquite crónica , enfisema, tuberculose, pleurisia, pneumotórax, embolia pulmonar, alergias respiratóri as (rinite, laringite e bronquite) rouquidão crónica e outras 3. QUESTÕES GERAIS 3.2 Participa nalguma actividade com risco, de laz er Sim Não 3.3 Foi submetido a alguma intervenção cirúrgica? Si m Não 3.4 Já esteve Internado? Sim Não IDENTIFICAÇÃO Nº Beneficiário m Titular ou Parentesco 1. MÉDICOS E CLÍNICAS Nome do Médico Assistente Especifique as respostas afirmativas Nome da Instituição de Saúde a que habitualmente re corre 2. ÍNDICES BIOMÉTRICOS Sim Não 3.1 Já teve algum segúro se saúde recusado, agrava do ou adiado? 3.5 Encontra-se com algum problema de saúde, actual mente? 3.6 A sua capacidade de trabalho está reduzida? 3.7 Recebe uma renda ou pensão por razões de saúde? Sim Não Sim Não Sim Não ou profissional? Condições do pedido: • A alteração do Plano de Saúde para o Corporativo Tipo II carece sempre do parecer favorável da Direção Clínica da ACS. • Esta alteração de plano de saúde só é autorizada até complet ar 50 anos de idade.

2. 5. PROBLEMAS DE SAÚDE (continuação) 5.3 Aparelho Gastrointestinal Sim Não Especifique: Hérnia do hiato, úlcera gastroduodenal, gastrite, azia, vómitos, colite ulcerosa, doença de crohn, hemorragias digestivas, colite, apendicite, diverticulite, pólipos, intestinais, hérnia inguinal, hemorróidas e outras 5.4Fígado, Vias Biliares e Pâncreas Sim Não Especifique: Hepatite viral (A/B/C), icterícia, cirrose hepática, pancreatite (aguda/crónica) e outras. 5.5 Aparelho Génito-urinário Sim Não Especifique: Insuficiência renal (aguda/crónica), nefrite, cálculos renais, cólicas renais, infecções urinárias de repetição, doenças da bexiga, doenças da próstata, infertilidade masculina e outras. 5.6 Aparelho Osteo-Articular Sim Não Especifique: Artrite, artrose, escoliose, cifose, espondilose, lombalgias, ciática, hérnia discal, joanetes e outras. 5.7 Pele Sim Não Especifique: Psoríase, eczema, alergias, micoses de repetição, úlceras de perna, herpes (oral/genital) e outras 5.8 Sistema Nervoso Sim Não Especifique: Cefaleias, insónias, paralisia, epilepsia, doença de Parkinson, esclerose múltipla, depressão, ansiedade, anorexia nervosa, demência, esquizofrenia e outras. 5.9 Sangue Sim Não Especifique: Anemia, leucemia, linfoma, mieloma múltiplo, púrpuras, hemofilia e outras 5.10 Sistema Endócrino Sim Não Especifique: Doenças da tiróide, doenças da supra-renal, diabetes mellitus, obesidade e outras 5.11 Sistema Imunológico Sim Não Especifique: Artrite reumatóide, lúpus, esclerodermia, dermatomiosite, espondilite anquilosante, vasculites e outras 5.12 Metabolismo Sim Não Especifique: Colesterol elevado, triglicéridos elevados, ácido úrico elevado (gota) e outras. 5.13 Olhos Sim Não Especifique: Diminuição da acuidade visual (miopia, astigmatismo, hipermetropia)uso de óculos graduados ou lentes de contacto, estrabismo, cataratas, glaucoma, doenças da retina e outras. 5.14 Doenças dos Ouvidos, Nariz e Garganta Sim Não Especifique: Diminuição da actividade auditiva (grau), uso de próteses auditivas, otites de ou desvios do septo nasal, vertigens, zumbidos, sinusite, alterações do septo nasal, amigdalites e adenoidites de repetição e outras. 5.15 Doenças Ginecológicas e Patologia Mamária Sim Não Especifique: Nódulos da mama, quistos dos ovários, endometriose, mioma, hemorragias uterinas recorrentes, infertilidade feminina, tratamento hormonal da menopausa e outras 5.16 Doenças dos dentes e Cavidade oral Sim Não Especifique: Cáries não tratadas, uso de próteses e aparelhos, inflamação das gengivas ou lingua e outras. 5.17 Doencas Infecciosas Sim Não Especifique: Paludismo (malária), desinterias tropicais, sida ou seropositividade, sífilis, mononucleose e outras. 5.18 Gravidez - está grávida? Sim Não Especifique: Tempo de gravidez, complicações, tipo de parto esperado (normal ou cesariana) 5.19 Gravidez - Já esteve grávida? Sim Não Especifique: Número de filhos, teve algum problema durante a gravidez, parto ou puerpério como gravidez ectópica, hipertensão arterial, diabetes, gémeos, cesariana 5.20 Neoplasias Sim Não Especifique: Pulmão, intestino, mama, útero, próstata, pele e outras 5.21 Doenças Congénitas Sim Não Especifique: Cardíaca, pulmonar, intestinal, renal e outra 6. HISTÓRIA FAMILIAR Alguns dos seus familiares faleceu, sofre ou sofreu de: Sim Não Especifique e indique o parentesco: diabetes, hipertensão arterial, tuberculose, doença nervosa ou mental, doença cardiovascular, doença renal, doenças metabólicas, epilepsia, cancro ou outras. 7. OBSERVAÇÕES Declaro que as minhas respostas foram dadas de uma forma exata, nada tendo omitido que se refira ao meu estado de saúde e antecedentes. Autorizo o meu médico ou médicos assistentes a prestar todas as informações ou elementos que se tornem necessários. Assinatura do(a) Beneficiário(a) 8. DADOS PESSOAIS Os dados pessoais recolhidos serão tratados nos termos da legislação aplicável, nomeadamente da Lei nº 67/98, de 26 de outubro ou noutra regulamentação que a substitua, de acordo com as mais rigorosas medidas técnicas, organizativas e de segurança, necessárias a garantir a confidencialidade, integridade e a não destruição. O tratamento destes dados tem como finalidade a alteração ou adesão ao Plano de Saúde e à prestação dos serviços inerentes a esse Plano. E stes dados são indispensáveis e de fornecimento obrigatório e serão tratados pela Altice - Associação de Cuidados de Saúde (“ACS”). Os dados serão conservados pelo período de tempo necessário à prestação dos serviços. A ACS protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza, incluindo os seus dados pessoais, nos termos da respetiva Política de Privacidade disponível em acs.pt e que deve conhecer e rever periodicamente. Autorizo o tratamento dos meus dados clínicos para os efeitos acima referidos. Assinatura (igual a documento de identificação)