1. 01/01 maio 2022 Multicare - Seguros de Saúde, S.A. - NIPC e Matrícula 507 516 362, na CRC Lisboa • Sede: R ua Alexandre Herculano, 53 • 1269-152 Lisboa – Portugal • Capital Socia l EUR 27.000.000 Apoio ao Cliente: Dias úteis das 9h às 20h. Assistência: Todos os dias 24h/dia • T. 217 94 88 80 Chamada para a rede fixa nacion al • E. apoiocliente@multicare.pt • www.multicare.pt Atendimento a Beneficiários: T. 213 11 66 01 Chamada para a rede fixa nacional • E. atendimentoacs@multicare.pt • Atendimento tel efónico personalizado nos dias úteis das 9.00h às 18.00h F-DGS-25 (4) Pedido de Autorização Prévia Natação / Ginástica PREENCHER A CANETA PRETA Nº CARTÃO * Nº DE CLIENTE * * CAMPOS OBRIGATÓRIOS; CONSULTE-OS NO SEU CARTÃO MULTICARE - ACS. NOME E-MAIL TELEFONE TELEMÓVEL 1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA SEGURA (PESSOA A QUEM SE REFERE O PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA) DATA DA CONSULTA DIAGNÓSTICO CIRURGIA ANTERIOR? NÃO SIM DATA QUAL A CIRURGIA (OU CÓDIGO DE CIRURGIA) OBJETIVOS PRETENDIDOS: CLÍNICOS FUNCIONAIS PLANO TERAPÊUTICO: MODALIDADE TEMPO DE DURAÇÃO FREQUÊNCIA SEMANAL DDMMAAAA DDMMAAAA 2. INFORMAÇÃO CLÍNICA (A PREENCHER OBRIGATORIAMENTE PELO MÉDICO PRESCRITOR) Nº DE CONVENÇÃO Nº CÉDULA OM NOME DO MÉDICO ESPECIALIDADE ASSINATURA DATA * CONFORME DEFINIDO NA TABELA DE REGRAS E CONDICIONALISMOS. DDMMAAAA 3. MÉDICO PRESCRITOR * NOME MORADA MODALIDADE ORIENTADA POR: NOME CATEGORIA PROFISSIONAL: MONITOR DE NATAÇÃO FISIOTERAPEUTA OUTRA (DISCRIMINAR) 4. INSTITUIÇÃO ONDE VAI REALIZAR A MODALIDADE (A PREENCHER OBRIGATORIAMENTE PELO MÉDICO PRESCRITOR) DEPOIS DE PREENCHIDO, ENVIE ESTE FORMULÁRIO PARA: E-MAIL: AUTORIZACOESACS@MULTICARE.PT OU PARA MULTICARE - SEGUROS DE SAÚDE, S.A., DEPARTAMENTO DE GESTÃO DE SAÚDE APARTADO 24213 - EC CAMPO DE OURIQUE, 1251-997 LISBOA