1. FICHA DE DADOS PESSOAIS - BENEFICIÁRIOS Nome _____________________________________________________________________________________ Nº Contribuinte Fiscal ____________________ Nº Cliente/Beneficiário __ ______ __________________ Telemóvel de Contacto ____________________ Data de Nascimento ____ / ____ / ____ _ _ _ _ Nº Cartão de Cidadão ____________________ Telefone de Contacto ____________________ Preencher apenas se titular do Plano de Saúde Morad a __ _ ________ _ _______________________________________________________________________ Localidade _________________________________________________ ___________ ____________________ Código Postal ________ - _____ _ __ _____ ______ ___ ___ F reguesia _________ _ ___________________ Concelho _______ _ ________________________________ Distrito ________________________________ E-mail _____________________________________________________________________________________ Tratamento de dados pessoais Estes dados são indispensáveis e de fornecimento obrigatório e têm como finalidade a prestação dos serviços de saúde disponibilizados por esta entidade. Este tratamento é da responsabilidade da Altice Cuidados de Saúde (“ACS”) . Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos venha a fornecer, serão tratados nos termos da legislação aplicável, nomeadamente da Lei nº 67/98, de 26 de outubro ou noutra regulamentação que a substitua, o Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016 (“RGPD”) relativo à proteção das pessoas singulares no que diz respeito ao tratamento de dados pessoais e à livre circulação desses dados, que produz efeitos a 25 de maio de 2018, de acordo com as mais rigorosas medidas técnicas, organizativas e de segurança, necessárias a garantir a confidencialidade, integridade e a não destruição. Os dados que sejam exclusivamente necessários poderão ser partilhados com entidades parceiras, para efeitos de operacionalização e prestação dos serviços contratados, bem como a outras entidades, nos termos legais, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tr ibunais. Os dados serão conservados pelo período de tempo necessário à prestação dos serviços, sendo garantido o seu direito de acesso , retificação e atualização através dos contactos disponibilizados pela ACS. A ACS protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza, incluindo os seus dados pessoais, nos termos da respetiva Política de Privacidade disponível em acs.pt e que deve conhecer e rever periodicamente. Declaração Declaro que tomei conhecimento dos conteúdos acima referidos para efeitos do registo e tratamento designadamente informático, dos dados pessoais cedidos e que correspondem à verdade. Mais declaro que autorizo a sua transmissão a entidades parceiras, exclusivamente para operacionalização do plano de saúde e prestação do serviço contratado bem como a partilha com outras entidades, decorrente de exigências legais, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Mais declaro saber que para mais detalhe sobre a Política de Privacidade da ACS poderei consultar o site acs.pt. Data ____ / ____ / ________ Assinatura do Titular dos Dados: __________________________________________________________________ _ (obrigatório para > 18 anos) (conforme BI/Cartão de Cidadão) Assinatura do Re s ponsável: _____________________________________ BI/Cartão Cidadão __________________ (obrigatório para < 18 anos ou quando o próprio não possa assinar) Para este pedido ser tratado com maior celeridade, deverá preencher, assinar e enviar preferencialmente por email para: atendimento . acs@ altice .pt