1. FICHA DADOS PESSOAIS CENTROS CLÍNICOS Nome _____________________________________________________________________________________ Data de Nascimento ____ / ____ / ________ Nº Cartão de Cidadão ____________________ Nº Cliente/Beneficiário __________________________ Nº Segurança Social __________________________ Nacionalidade __ ____ _ ______________________________ Morada ____________________________________________________________________________________ E-mail _____________________________________________________________________________________ Seguradora/ Organismo________________________________________________________________________ Tratament o de dados p essoais Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos venha a fornecer são indispensáveis e de fornecimento obrigatório e serão tratados nos termos da legislação aplicável, nomeadamente da Lei nº 67/98, de 26 de outubro e do Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016 (“RGPD”) , com efeitos a 25 de maio de 2018 .Este tratamento é da responsabilidade da Altice Cuidados de Saúde (“ACS”) e destina -se à prestação dos serviços de saúde disponibilizados por esta entidade. Os dados que sejam exclusivamente necessários poderão ser partilhados com entidades parceiras, para efeitos de operacionalização e prestação dos serviços contratados, bem como a outras entidades, nos termos legais, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Os dados serão conservados pelo período de tempo necessário à prestação dos serviços, sendo garantido o seu direito de a cesso , retificação e a tualização a través d os contactos d isponibilizados pela ACS. A ACS protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza , incluindo os seus dados pessoais , nos termos da re spetiva Po lítica de Pr ivacidade d isponível e m acs.p t e q ue d eve conhecer e r ever periodicamente Declaração Declaro ter lido e entendido a informação constante desta Declaração pelo que assumo a inteira responsabilidade de alguma o missão o u i nexatidão d os dados p essoais ou d emais i nformações prestadas. Mais declaro ter conhecimento que o acesso e a prestação dos cuidados de saúde pela ACS implicam o registo e tratamento, designadamente informático, dos dados clínicos recolhidos no âmbito das consultas e exames realizados nos Centros Clínicos da ACS e que sejam necessários para a prestação dos serviços, bem como a transmissão de dados de faturação à entidade que gere o meu Seguro de Saúde ou equivalente, quando aplicável. Reconheço ainda que a ACS pode partilha r as minhas informações com determinadas entidades em cumprimento de exigências l egais , nomeadamente , Autoridades T ributárias e T ribunais. Mais declaro saber que para mais detalhe sobre a Política de Privacidade da ACS poderei consultar o site acs.pt. Data Assinatura do Cliente __________________________________________________________________________ (obrigatório para > 18 anos) (conforme BI/Cartão de Cidadão) Assinatura do R es ponsável : _____________________________________ BI/Cartão Cidadão___________________ (obrigatório para < 18 anos ou quando o próprio não possa assinar) ____ / ____ / ________ Telefone de Contacto _ _ _ ________________ Telemóvel de Contacto __ _ ______________ __ _ Nº Utente Saúde _____________ _ ______ Nº Contribuinte Fiscal ____________________ Sexo F x x M xx Para este pedido ser tratado com maior celeridade, deverá preencher, assinar e enviar preferencialmente por email para: atendimento . acs@ altice .pt