1. Planos de Saúde Serviço Especial de Consultas e Enfermagem Domiciliárias Beneficiário (a) Titular nº __________________ / _ _ ___ Plano de Saúde _________________________________ Nome __ ______________________ __________________________________________________________________________ Na qual idade de B eneficiário(a) T itular do Plano de Saúde , gerido pela ACS, e relativamente ao Serviço Especial de Consultas e Enfermagem Domiciliárias , solicit o que considerem o meu pedido de: XX Adesão ao Serviço XX Cancelamento do Serviço Adesão A adesão a este serviço é opcional, por anuidade, e não possui período de carência, desde que os beneficiários tenham inscrição válida e se encontrem na plenitude dos seus direitos . Os beneficiários que adiram ao serviço até 30 de abril de 2023, podem beneficiar do mesmo após confirmação do registo do pe dido. A partir de 1 de maio de 2023, os beneficiários que pretendam aderir ao serviço apenas o podem fazer para a anuidade seguinte. Neste caso, o pedido deve dar entrada na ACS até 30 dias antes do início da anuidade seguinte, ou seja, até 1 de dez embro , para que tenha efeitos a partir do dia 1 de janeiro do ano seguinte . Validade e Renovação O serviço é válido para todo o agregado, incluindo o (a) Beneficiário(a) Titular e os familia res inscritos no plano de saúde. O serviço é válido por anuidades que decorrem de 1 de janeiro a 31 de dezembro. Após a adesão, o serviço ficará disponível, obrigatoriamente, até 31 de dezembro , sendo sucessivamente renovado para as anuidades seguintes, salvo se for solicitado o respetivo cancelamento nos termos indicados neste formulário . Pagamento s A prestação do serviço está sujeita ao pagamento d a quota mensal em vigor no Plano de Saúde , a qual será descontada pela ACS através do Aviso de Pagamento, e ao copagamento por cada ato requisitado (consulta ou enfermagem, conforme preços em vigor a cada momento), cujo pagamento é, por norma, liquidado no ato diretamente ao prestador do serviço . A não utilização do serviço num determinado mês, não concede ao beneficiário o direito de ser ressarcido do valor da quota mensal, total ou parcialmente . Cancelamento O cancelamento do serviço , para a anuidade seguinte, realiza- se , obrigatoriamente, mediante comunicação escrita dirigida à ACS (carta ou email) por parte do (a) B eneficiário (a) T itula r , acompanhado deste formulário com a opção de “Cancelamento” . O s pedidos de cancelamento recebidos até 30 de abril de 2023 surtem efeitos no final do mês seguinte ao do pedido . A partir de 1 de maio de 2023, os pedido s de cancelamento do serviço, surtem efeitos no final do ano, desde que tenham dado entrada na ACS até 30 dias antes do início da anuidade seguinte, ou seja, até 1 de dezembro, para que tenha m efeitos a partir do d ia 1 de janeiro do ano seguinte . Declaro que tomei conhecimento das condições de prestação d este serviço * e solicito deferimento do meu pedido . * Não dispensa a consulta integral do regulamento do plano de saúde _ _ __ / _ ___ / _ ___ ____ ____________________________________________________________________ (data) (assinatura do(a) Beneficiário(a) Titular ou do seu Responsável )